云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第175号

当事人：云阳县美刚建宏诊所管理有限公司五同路中医诊所

统一社会信用代码：91500235MAAC9MDM8U

住所或地址：重庆市云阳县五同路302号             

法定代表人：李*刚            

本机关于2025年11月13日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，违规纳入费医保支付费用，为部分患者超开具中药处方时，处方诊断为煲汤，将养生保健消费纳入医保基金报销。共计违规医保基金金额6538.14元（居民医保基金3217.14元，职工医保基金3321.00元）。

该违法行为有《云阳县美刚建宏诊所管理有限公司五同路中医诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县美刚建宏诊所管理有限公司五同路中医诊所中药诊断为煲汤明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上违法事实，共报销医保基金6538.14元。

本机关认为，你单位以上违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，需确保医保基金支付费用符合规定范围。

本机关调查终结后于2025年12月4日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金6538.14元（居民医保基金3217.14元，职工医保基金3321.00元）。处罚款6538.14元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金3217.14元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金3321.00元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月10日