云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第172号

当事人：云阳县外郎乡卫生院

统一社会信用代码：12500235739808315Q

住所或地址：云阳县外郎乡外金竹沟社区6组      

法定代表人：刘*锋                  

本机关于2025年11月25日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）违反物价规定收费

1.“灸法(艾箱灸)”计价单位为“次”，云阳县外郎乡卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分患者按治疗部位进行计费，收取2-3次/天。涉及违规数量460次，涉嫌违法报销医疗保障基金5171.24元。

该违法行为有《云阳县外郎乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*锋）、《云阳县外郎乡卫生院灸法(艾箱灸)明细表》等证据证明其违法事实。

2.“中药涂擦治疗”计价单位为“10%体表面积”，云阳县外郎乡卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分患者按治疗部位进行计费，收取2次/天。涉及违规数量16次，涉嫌违法报销医疗保障基金179.87元。

该违法行为有《云阳县外郎乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*锋）、《云阳县外郎乡卫生院中药涂擦治疗明细表》等证据证明其违法事实。

3.机械辅助排痰医保目录中规定每日收费不超过2次，云阳县外郎乡卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分患者每日收费超2次并纳入医保报账。涉及违规数量34次，涉嫌违法报销医疗保障基金536.45元。

该违法行为有《云阳县外郎乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*锋）、《云阳县外郎乡卫生院机械辅助排痰明细表》等证据证明其违法事实。

（二）违规纳入非医保支付费用

注射用奥扎格雷钠医保支付条件为限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天，云阳县外郎乡卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分不符合支付条件的患者使用该药品并进行医保报账。涉及违规数量72次，涉嫌违法报销医疗保障基金920.17元。

该违法行为有《云阳县外郎乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县外郎乡卫生院注射用奥扎格雷钠明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上2项违法事实，共报销医疗保障基金6807.73元。

本机关认为，你单位以上2项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得超标准收费，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月1日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第三项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金6807.73元，处罚款6807.73元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金6807.73元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月10日