云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第169号

当事人：云阳县堰坪镇卫生院

统一社会信用代码：1250023575927068XC

住所或地址：云阳县堰坪镇堰盛路26号      

法定代表人：刘*洪               

本机关于2025年11月19日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检验指征患者开展诊疗项目

1.云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，将电针用于说明书明确标注的禁忌症“恶性肿瘤”患者并纳入医保报销，涉及违规数量435次，涉嫌违法报销医疗保障基金4890.19元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院电针明细表》等证据证明其违法事实。

2.云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分无相关疾病指征的患者开展“电脑血糖监测”同时开展“葡萄糖测定”。涉及违规数量323次，涉嫌违法报销医疗保障基金1210.37元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院葡萄糖测定明细表》等证据证明其违法事实。

（二）违反物价规定收费

医保目录规定“拔罐疗法”每次最高不超过12元，云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，对部分患者一天收取该项目费用超12元。涉及违规数量144次，涉嫌违法报销医疗保障基金238.56元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院拔罐疗法明细表》等证据证明其违法事实。

（三）实际开展项目与收费项目不符

云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，医院实际开展项目为丙类项目“乳牙拔除术”，收费为甲类项目“复杂牙拔除术”，涉及违规数量9次，涉嫌违法报销医疗保障基金297.54元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院复杂牙拔除术明细表》等证据证明其违法事实。

（四）违规纳入非医保支付费用

1.“门冬氨酸钾镁注射液”医保限洋地黄中毒引起的心律失常患者使用方予支付，云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，将其用于超目录限制病种患者使用并报账。涉及违规数量301次，涉嫌违法报销医疗保障基金562.99元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院门冬氨酸钾镁注射液明细表》等证据证明其违法事实。

2.“注射用白眉蛇毒血凝酶”医保限手术患者或产后出血患者使用方予支付，云阳县堰坪镇卫生院在2024年1月1日至2025年6月12日期间，将其用于超目录限制病种患者使用并报账，涉及违规数量125次，涉嫌违法报销医疗保障基金1615.02元。

该违法行为有《云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（刘*洪）、《云阳县堰坪镇卫生院注射用白眉蛇毒血凝酶明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上4项违法事实，共涉嫌违法报销医疗保障基金8814.68元。

本机关认为，你单位以上4项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、串换诊疗项目，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在过度诊疗、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月2日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第三项、第四项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金8814.68元，处罚款8814.68元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金8814.68元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月10日