云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第193号

当事人：云阳县凤鸣镇中心卫生院

统一社会信用代码：12500235451851496E

住所或地址：云阳县凤鸣镇凤凰路5号                

法定代表人：陈*妍             

本机关于2025年10月30日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检查指征患者开展检查项目

1.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分无相应检查指征的患者开展降钙素原检测常规检查并进行医保报账，涉及降钙素原检测85次（居民医保），涉及医疗保障基金9555.55元（居民医保）。

该违法行为有《云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县凤鸣镇中心卫生院降钙素原检测明细表》等证据证明其违法事实。

2.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将“尿酸碱度测定(血浆酸碱度测定)”与“尿液分析”打包对部分无相应检查指征患者开展常规检查并进行医保报账，涉及尿酸碱度测定(血浆酸碱度测定)4585次（居民4549次、职工36次），涉及医疗保障基金3441.40元（居民医保3409.26元、职工医保32.14元）。

该违法行为有《云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县凤鸣镇中心卫生院尿酸碱度测定(血浆酸碱度测定)明细表》等证据证明其违法事实。

3.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，在开展X线计算机体层(CT)平扫检查的同时对部分无相应检查指征的患者行平扫(冠状面成像)检查并收取X线计算机体层(CT)平扫(冠状面加收)费用，涉及X线计算机体层(CT)平扫(冠状面加收)100次（居民98次、职工2次），涉及医疗保障基金15838.32元（居民医保15462.44元、职工医保375.88元）。

该违法行为有《云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县凤鸣镇中心卫生院X线计算机体层(CT)平扫(冠状面加收)明细表》等证据证明其违法事实。

（二）重复收取诊疗项目内含项目费用

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者开展牙髓失活术（牙髓失活术项目内涵含麻醉、开髓、备洞、封药）时，同时收取了开髓引流术费用，涉及开髓引流术180次（居民169次、职工11次），涉及医疗保障基金4094.33元（居民医保3799.73元、职工医保294.60元）。

该违法行为有《云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县医疗保障局对医师胡*军的询问笔录》、《云阳县凤鸣镇中心卫生院开髓引流术明细表》等证据证明其违法事实。

（三）违规纳入非医保支付费用

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医疗保障基金不予支付。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用（如血细胞分析、常规心电图检查、血清γ-谷氨酰基转移酶测定等）纳入医保结算，报销医疗保障基金57596.56元（居民医保51844.20元，职工医保5752.36元）。

该违法行为有《云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县凤鸣镇中心卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上3项违法事实，共报销医疗保障基金90526.16元。

本机关认为，你单位以上3 项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得过度检查，不得重复收费，且需确保医疗保障基金支付费用符合规定范围。存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月1日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第三项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金90526.16元（其中居民医疗保障基金84071.18元，职工医疗保障基金6454.97元），处罚款90526.16元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金84071.18元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金6454.97元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月8日