云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第192号

当事人：云阳县桑坪镇卫生院

统一社会信用代码：12500235750070868P

住所或地址：云阳县桑坪镇桑坪路129号                

法定代表人：邓*清             

本机关于2025年11月25日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检查指征患者开展检查项目

1.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分无指征患者开展降钙素原检测常规检查并进行医保报账，涉及降钙素原检测14次（居民医保），涉及医疗保障基金1573.86元（居民医保）。

该违法行为有《云阳县桑坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县桑坪镇卫生院降钙素原检测明细表》等证据证明其违法事实。

（二）超正常剂量开具药品

你单位在2024年2月25日至2024年5月30日期间，对部分患者开具中药饮片时，单张处方一次性开具桑螵鞘500g，明显超出该药品正常处方剂量，涉及超量开具桑螵鞘2250g，涉及医疗保障基金3661.20元（居民医保）。

该违法行为有《云阳县桑坪镇卫生院违规明细确认表》、桑坪镇卫生院中药处方笺6份、《云阳县医疗保障局检查记录》等证据证明其违法事实。

（三）违规纳入非医保支付费用

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医疗保障基金不予支付。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用（如血清丙氨酸氨基转移酶测定、常规心电图检查、频谱心电图等）纳入医保结算，报销医疗保障基金9153.63元（居民医保8844.30元，职工医保309.33元）。

该违法行为有《云阳县桑坪镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、云阳县医疗保障局对王军的询问笔录、《云阳县桑坪镇卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上3项违法事实，共报销医疗保障基金14388.69元。

本机关认为，你单位以上3 项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得过度检查、超量开药，且需确保医疗保障基金支付费用符合规定范围。存在过度检查、超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年11月29日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金14388.69元（其中居民医疗保障基金14079.36元，职工医疗保障基金309.33元），处罚款14388.69元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金14079.36元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金309.33元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月8日