云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第190号

当事人：云阳县后叶镇卫生院

统一社会信用代码：12500235451849994N

住所或地址：云阳县后叶镇后叶街103号                

法定代表人：王*            

本机关于2025年11月13日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检查指征患者开展检查项目

1.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分无指征患者开展血清载脂蛋白AI测定常规检查并进行医保报账，涉及血清载脂蛋白AI测定720次（居民706次、职工14次），违法报销医疗保障基金5957.75元（居民医保5,820.27元、职工医保137.48元）。

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院血清载脂蛋白AI测定明细表》等证据证明其违法事实。

2.你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分无指征患者开展血清载脂蛋白B测定常规检查并进行医保报账，涉及血清载脂蛋白B测定719次（居民705次、职工14次），违法报销医疗保障基金7031.23元（居民医保6,868.76元、职工医保162.47元）。

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院血清载脂蛋白B测定明细表》等证据证明其违法事实。

（二）超规定频次开展诊疗项目

腰椎间盘突出推拿治疗医保一天限报销1次，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者每天开展腰椎间盘突出推拿治疗超过1次并纳入医保报账，涉及违规数量43次（居民医保），涉及医疗保障基金 966.80元（居民医保）。

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院腰椎间盘突出推拿治疗明细表》等证据证明其违法事实。

（三）违规纳入非医保支付费用

1.注射用法莫替丁药品说明书适应症为“①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的消化道出血”，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分非适应症患者使用注射用法莫替丁并进行医保报账。涉及注射用法莫替丁2535支（居民2510支、职工25支），涉及医疗保障基金6511.8元（居民医保6,435.45元、职工医保76.35元）。

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院注射用法莫替丁明细表》等证据证明其违法事实。

2.复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者使用医保方予支付，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分不符合支付限制条件的患者使用该药品并进行医保报账。涉及复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)104支（居民90支、职工14支），涉及医疗保障基金2350.64元（居民医保1983.86元、职工医保 366.78元）

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)明细表》等证据证明其违法事实。

3.《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医疗保障基金不予支付。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用〔如血清丙氨酸氨基转移酶测定、常规心电图检查、数字化X线摄影(DR)等〕纳入医保结算，报销医疗保障基金2227.53元（居民医保2,130.63元，职工医保96.90元）。

该违法行为有《云阳县后叶镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县后叶镇卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上3项违法事实，共报销医疗保障基金25045.75元。

本机关认为，你单位以上3 项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得过度诊疗、过度检查，且需确保医疗保障基金支付费用符合规定范围。存在过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年11月24日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金25045.75元（其中居民医疗保障基金24205.77元，职工医疗保障基金839.98元），处罚款25045.75元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金24205.77元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金839.98元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月5日