云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第45号

当事人：云阳仁会中医肛肠医院

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5U56RGX8

住所或地址：云阳县青龙街道望江大道430号                

法定代表人：袁*建             

本机关于2024年12月30日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年12月23日期间，将“肝功能”检验项目“血清5′核苷酸酶测定”、“血清α-L-岩藻糖苷酶测定”用于无适应症患者常规检查，涉及血清5′核苷酸酶测定208次、血清α-L-岩藻糖苷酶测定208次，违法报销医保基金4561.80元（其中居民医保基金3570.00元，职工医保基金991.80元）。

上述违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度检查的违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金4561.80元（其中居民医保基金3570.00元，职工医保基金991.80元），处罚款4561.80元。

二、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年12月23日期间，将脂蛋白a（LPa）测定收费为血清载脂蛋白α测定，涉及血清载脂蛋白α测定1490次，违法报销医保基金6062.15元（其中居民医保基金4927.44元，职工医保基金1134.71元）。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金6062.15元（其中居民医保基金4927.44元，职工医保基金1134.71元），处罚款6062.15元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第235号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（向*）、云阳仁会中医肛肠医院违规明细确认表、云阳仁会中医肛肠医院将脂蛋白a（LPa）测定收费为血清载脂蛋白α测定收费违规明细表、云阳仁会中医肛肠医院血清5′核苷酸酶测定、血清α-L-岩藻糖苷酶测定过度检查违规明细表、云阳仁会中医肛肠医院营业执照副本复印件、云阳仁会中医肛肠医院医疗机构执业许可证复印件等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上两项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计10623.95元（其中居民医保基金8497.44元，职工医保基金2126.51元），处罚款10623.95元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金8497.44元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金2126.51元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。       

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月12日