云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第43号

当事人：云阳付先云中医诊所                                      

统一社会信用代码：92500235MA5UABCG5U                                    

住所或地址：云阳县青龙街道民德路622号                   

法定代表人：付*云                           

本机关于2024年12月26日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位为未定级医疗机构，在2024年1月1日至2024年12月21日期间，将医保限制需二级医疗机构方予报销的丹红注射液纳入医保报销，涉及丹红注射液56.70支，报销医保基金864.86元。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金864.86元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金864.86元，处罚款864.86元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、营业执照复印件、现场检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（付*云）、《云阳付先云中医诊所违规明细确认表》、云阳付先云中医诊所丹红注射液违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月17日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内陈述、申辩和书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上两项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令退回违法报销医保基金864.86元，处罚款864.86元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金864.86元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月14日