云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第78号

当事人：云阳县清水土家族乡卫生院                   

统一社会信用代码（单位）：12500235771788713B

住所或地址：云阳县清水乡云峰街道                    

法定代表人：陈*             

本机关于2024年9月24日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

1.云阳县清水土家族乡卫生院违反诊疗常规，为男性患者张*平（5122**********2012）、田*国（5122**********2337）、刘*波（5002**********257X）、肖*（5002**********2576）开具女性药品用于消炎止痛、活血化瘀，共涉及医保基金69.87元。

上述违法行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对云阳县清水土家族乡卫生院过度诊疗违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。云阳县清水土家族乡卫生院应退回违法报销医保基金69.87元，处罚款69.87元。

2.云阳县清水土家族乡卫生院未执行实名就医和购药管理规定，明知男性患者王*宇（5002**********2657）、谭*川（5002**********2579）、谭*华（5002**********2576）是为其女性家属开药，仍为其开具女性专用药品，并报销医保基金。共涉及医保基金24.00元。上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，云阳县清水土家族乡卫生院协助他人冒名就医的违法行为，责令退回违法骗取医保基金，处骗取金额2倍的罚款。云阳县清水土家族乡卫生院应退回违法骗取医保基金24.00元，处罚款48.00元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局询问笔录》、《云阳县清水土家族乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县清水土家族乡卫生院违规明细表》、《云阳县清水土家族乡卫生院关于开展限定性别类药品异常结算数据核查情况报告》、《云阳县清水土家族乡卫生院限定性别（药品）违规情况汇总表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月9日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上二项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令云阳县清水土家族乡卫生院改正违法行为。

2.责令云阳县清水土家族乡退回上述违法报销医保基金69.87元，退回违法骗取医保基金24元，处罚款117.87元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金93.87元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月24日