云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第74号

当事人：云阳县妇女儿童医院                                    

统一社会信用代码（单位）：12500235MB1C084193                             

住所或地址：重庆市云阳县双江街道云江大道1566号                                      

法定代表人： 黄*                        

本机关于2024年9月23日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位违反诊疗常规，为男性谢*中（5122**********8457）、温*国（5122**********8959）、谢*锐（5002**********819X）、石*生（5002**********8198）开具女性使用药品替勃龙片、保妇康栓，共涉及医保基金182.66元（其中居民医保基金145.46元，职工医保基金37.20元）。

上述行为属于过度诊疗违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金182.66元，处罚款182.66元。

二、串换诊疗项目

你单位部分项目存在将未纳入收费项目串换为已对码收费项目情况，患者杨*才（5112**********8450），你单位将其脱落细胞学检查与诊断(痰)检查串换为脱落细胞学检查与诊断(宫颈)检查收费，违规报销1次，涉及医保基金30.00元。

上述行为属于串换诊疗项目违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金30.00元，处罚款30.00元。

三、协助他人冒名就医

你单位未执行实名就医和购药管理规定，明知谯*菊（身份证号码：5130**********1148）为女性，使用男性医保卡结算。违规报销1次，涉及医保基金37.40元。

上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金37.40元，处罚款74.80元。

四、虚构医药服务项目

你单位未给患者刘*（5002**********8857），男性，未开展彩色多普勒超声检查（经阴道），你单位下达医嘱、未做检查并收费报销医保基金。违规报销1次，涉及医保基金40.00元。

上述行为属于虚构医药服务项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位虚构医药服务项目违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金40.00元，处罚款80.00元。

以上违法事实，有《云阳县妇女儿童医院关于限定性别类异常结算数据核查情况的说明》、《限定性别（项目/药品）违规情况汇总表（医疗机构）》、《云阳县妇女儿童医院（杨*才）病历》、云阳县妇女儿童医院违规明细确认表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月16日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金290.06元（其中居民医保基金252.86元，职工医保基金37.20元），处罚款367.46元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金252.86元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金37.20元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月27日