云阳医保处罚字〔2024〕第72号

当事人：云阳县平安镇中心卫生院                                     

统一社会信用代码（单位）：125002357398030392                                 

住所或地址：重庆市云阳县平安镇街道                                           

法定代表人： 蔡*安                            

本机关于2024年9月11日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

1.你单位部分住院患者血清肌钙蛋白I测定，纳入非心血管疾病诊断患者住院作为常规检查，违规报销149次，涉及医保基金4058.40元。

2.你单位部分住院患者血清肌钙蛋白测定项目纳入非心血管疾病诊断患者住院作为常规检查，违法报销149次，报销单价19.00元，涉嫌违法报销医保基金1311.00元。

上述违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位过度检查违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金5369.40元（其中居民医保基金5369.40元，职工医保基金0.00元），处罚款5369.40元。

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

1.你单位暗示治疗限市级医疗机构纳入医保报销，违法报销47次，报销单价15.20元，涉嫌违法报销医保基金714.40元。    

2.你单位注射用盐酸川芎嗪限急性缺血性脑血滚疾病且支付不超过14天，你单位有9人超该范围天数使用，报销了195支，报销单价6.12元，涉嫌违法报销医保基金1193.40元。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金1907.80元（其中居民医保基金1907.80元，职工医保基金0.00元），处罚款1907.80元。

以上违法事实，有《医疗机构执业许可证复印件》、《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2024〕第88号、询问笔录（蔡*安）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县平安镇中心卫生院违规明细确认表、注射用盐酸川芎嗪超医保限制支付天数使用违规明细表、血清肌钙蛋白I测定和血清肌钙蛋白测定过度检查违规明细表（含医院自查违规次数未剔除）、暗示治疗超医院等级使用违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月17日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金7277.20元（其中居民医保基金7277.20元，职工医保基金0.00元），处罚款7277.20元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金7277.20元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月29日