云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第71号

当事人：云阳县堰坪镇卫生院                          

统一社会信用代码（单位）：1250023575927068XC

住所或地址：云阳县堰坪镇堰盛路26号                       

法定代表人：刘*洪                 

本机关于2024年9月10日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年9月9日期间，存在以下违法行为：

你单位部分患者将手术过程中对麻醉指标的分析收费为精神心理卫生类收费项目麻醉分析，将其纳入医保报销，涉及麻醉分析189次，涉及医保基金5386.50元。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金5386.50元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目的违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金5386.50元，处罚款5386.50元。

二、过度诊疗

你单位部分患者将骨密度测定用于眩晕症等与该检查项目关联性不大的病人进行此检查，将其纳入医保报销，涉及骨密度测定45次，涉及医保基金2137.50元。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金2137.50元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2137.50元，处罚款2137.50元。

三、重复收费

你单位部分患者在收取超声波治疗(药物透入治疗)同时收取了超声波治疗，涉及超声波治疗2523次，涉及医保基金19174.80元，其中2024年7月医院进行自查并退费1368.00元，涉及剩余医保基金17806.80元。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金17806.80元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位重复收费违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金17806.80元，处罚款17806.80元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第87号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县堰坪镇卫生院违规明细确认表、云阳县堰坪镇卫生院麻醉分析违规明细表、云阳县堰坪镇卫生院骨密度测定违规明细表、云阳县堰坪镇卫生院超声波治疗违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月11日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上三项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令云阳县堰坪镇卫生院改正违法行为。

2.责令云阳县堰坪镇卫生院退回违法报销医保基金共25330.80元，处罚款25330.80元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金25330.80元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。 

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月24日