云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第68号

当事人：云阳群益中医院                                      

统一社会信用代码（单位）：91500235MA60U30K32                                   

住所或地址：云阳县双江街道望江大道835号                                           

法定代表人：李*                            

本机关于2024年8月26日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年8月5日期间，将本应由患者完全自费的药品三七收费为甲类药品三七粉，将其纳入医保报销，涉及三七粉149162克，涉及医保基金84724.01元；将本应由患者完全自费的药品党参段收费为甲类药品党参片，将其纳入医保报销，涉及党参片67798克，涉及医保基金24949.66元，其中11959.23元已于2023年进行处罚（云阳医保处罚字〔2023〕第139号），涉及剩余医保基金12990.43元。上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，共违法报销医保基金97714.44元。 

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换药品违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金97714.44元，处罚款97714.44元。

二、挂床住院

你单位部分患者只有做治疗时在院，其他时间并未长期在院，其行为属于挂床住院，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项的规定，共涉及30人42次住院，涉及报销医保基金144991.80元，你单位于2024年8月23日自查过度医疗及挂床住院112人次，退回医保基金402023.67元，其中11人12次住院与开展调查涉及人次重合，涉及医保基金41151.64元已退回，剩余违法报销医保基金103840.16元。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位挂床住院违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金103840.16元，处罚款103840.16元。

三、协助他人冒名就医

你单位住院记录中孙*松（身份证号：5002**********3898，住院时间：2023年1月31日至2023年2月11日）、刘*（身份证号：5112**********5575，住院时间：2023年6月14日至2023年6月25日）、覃*勇（身份证号：5122**********9531，住院时间：2023年9月18日至2023年9月27日、2024年3月12日至2024年3月24日）三人均不是本人住院，实为各自家属（凌*、陈*、程*）冒用几人身份信息住院，你单位未核对患者真实身份，其行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）项的规定，共涉及3人4次住院，涉及违法骗取医保基金13028.37元，其中覃*勇、孙*松2人3次住院涉及的医保基金10541.92元你单位已自查退回，剩余违法骗取医保基金2486.45元。

四、伪造医学文书

你单位部分患者实际并未完全按照办理住院手续的时间住院治疗，有部分治疗是在出院后的周末或者其他空闲时间再到医院补做，但医院仍然按照患者在办理住院期间连续治疗的模式开具医嘱和书写病历。其行为属于伪造医学文书，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（二）项的规定，共涉及15人21次住院，涉及违法骗取医保基金68886.06元，其中7人9次住院涉及医保基金30939.09元你单位已自查退回，剩余违法骗取医保基金37946.97元。

你单位协助他人冒名就医、伪造医学文书违法行为均违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，共涉及医保基金81914.43元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，责令退回违法骗取医保基金，并处骗取金额2倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。你单位应退回违法骗取医保基金81914.43元（其中你单位已自查退回医保基金41481.01元，实际还需退回医保基金40433.42元），处罚款163828.86元，暂停你单位康复理疗科6个月医疗保障基金使用的医药服务。

以上违法事实，有《医疗机构执业许可证》复印件、《营业执照》复印件、法人李*身份证复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2024〕第82号、医院职工询问笔录6份（李*、陈*旭、黎*和、牟*红、王*力等）、患者及参保人询问笔录51份、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳群益中医院违规明细确认表、云阳群益中医院冒名住院明细表、云阳群益中医院伪造医学文书违规明细表、云阳群益中医院挂床住院违规明细表、云阳群益中医院药品进货统计表、云阳群益中医院药品进销存情况表、云阳群益中医院自查违规人员表、云阳县医疗保障局行政处罚决定书（云阳医保处罚字〔2023〕第139号）复印件、云阳群益中医院2023年-2024年三七、党参进货票据复印件等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年9月6日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上四项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令退回违法报销医保基金共计：283469.03元（其中你单位已自查退回医保基金41481.01元，实际还需退回医保基金241988.02元），处罚款365383.46元。

2.暂停你单位康复理疗科6个月医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金241988.02元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年9月13日