云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第67号

当事人：云阳博爱康复医院                                       

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5YMYHM80                                    

住所或地址：云阳县双江街道香山路175号                                           

法定代表人：张*伟                            

本机关于2024年8月6日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年8月5日期间，对部分患者按照药物组数收取静脉输液费用，实际应按输液次数收取静脉输液费用，每次药物超过1组的应按静脉输液（超过一组加收）收费2元，医院均按静脉输液收费为5.5元，多收取3.5元/次。涉及多收取静脉输液1095次，其行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，共违法报销医保基金2754.14元（其中居民医保基金2386.30元，职工医保基金367.84元）。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位超标准收费违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2754.14元（其中居民医保基金2386.30元，职工医保基金367.84元），处罚款2754.14元。

二、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年8月5日期间，将根据设备及实际操作应收费为乙类项目的电子生物反馈疗法（脑电）（单价30元/次），收费为甲类项目脑电生物反馈治疗（单价30元/次），按照甲乙类项目报销差价，多将6元/次纳入医保报销。涉及违规收取脑电生物反馈治疗5534次。其行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，共违法报销医保基金24224.04元（其中居民医保基金19202.40元，职工医保基金5021.64元）。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金24224.04元（其中居民医保基金19202.40元，职工医保基金5021.64元），处罚款24224.04元。

三、伪造医学文书

你单位2023年-2024年部分患者病历存在彩超检查报告非患者本人实时检查图像的情况，其行为属于伪造医学文书，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（二）项的规定，共涉及402次彩超检查（其中你单位自查出316人次，并于2024年8月12日主动退回违规报销医保基金21235.20元）。共违法骗取医保基金27283.20元（其中居民医保基金27283.20元，含已退回的21235.20元，职工医保基金0元）。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位伪造医学文书的违法行为，责令退回违法骗取医保基金，处骗取金额2倍的罚款，责令你单位暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。你单位应退回违法骗取医保基金27283.20元（其中居民医保基金27283.20元，职工医保基金0元），处罚款54566.40元，暂停你单位彩超项目6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。 

以上违法事实，有《医疗机构执业许可证》复印件、《营业执照》复印件、法人张*伟身份证复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第80号）、询问笔录（张*伟、吴*华、余*、李*、方*、王*军、黄*美等）、云阳县医疗保障局检查笔录2份（2024年8月6日、2024年8月12日）、云阳博爱康复医院违规明细确认表2份（2024年8月8日、2024年8月12日）、云阳博爱康复医院静脉输液违规明细表、云阳博爱康复医院脑电生物反馈治疗违规明细表、云阳博爱康复医院彩超图像采集时间与检查时间不相符名单、部分患者彩超报告复印件等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年8月23日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上三项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位退回违法报销医保基金共计：54261.38元，其中退回居民医保基金48871.90元（已退回21235.20元，实际还需退回27636.70元)，退回职工医保基金5389.48元，处罚款81544.58元。

2.暂停你单位彩超项目6个月医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金27636.70元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金5389.48元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年9月3日