云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第54号

当事人：云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）                                       

统一社会信用代码（单位）：125002357474963904                                 

住所或地址：重庆市云阳县江口镇小河街1巷22号                                        

法定代表人：钟*波                          

本机关于2024年7月3日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、重复收费

你单位在2021年1月1日至2023年12月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，医院将床位费、护理费、诊查费超住院天数收费，涉嫌违法报销医保基金16998.32元；将单价为10元/次的骨折夹板外固定术(复查调整收取)收费为50元/次，涉及违规收取骨折夹板外固定术(复查调整收取)9次，涉嫌违法报销医保基金264.00元；将单价为50元/次的骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术（四肢长骨干加收）收费为250元/次，涉及违规收取骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术（四肢长骨干加收）1次，涉嫌违法报销医保基金160.00元；同一病人当天使用的机械辅助排痰次数超过2次，涉及违规收取机械辅助排痰2818次，涉嫌违法报销医保基金45088.00元；将单价为9元/次的急诊观察床位费(二级医院)(不足6小时减半收取)收费为10元/次，涉及违规收取急诊观察床位费(二级医院)(不足6小时减半收取)（门诊）7次，涉嫌违法报销医保基金4.20元；同一天且两个项目相隔不超过1小时收取气管切开护理和吸痰护理，涉及违规收取吸痰护理306次，涉嫌违法报销医保基金489.60元；同一天且两个项目相隔不超过1小时收取“血氧饱和度监测”和“指脉氧监测”，涉及违规收取指脉氧监测221.50次，涉嫌违法报销医保基金336.68元；医院将经肠镜特殊治疗(氩气刀法加收)串换成经肠镜出血点治疗每增加一个加收进行收费，涉及违规收取经肠镜出血点治疗每增加一个加收5次，涉嫌违法报销医保基金400.00元；同一患者同一天收取一般诊疗费后又收取肌肉注射费、静脉采血（一般诊疗费除外）费、小儿头皮静脉输液费、静脉输液费、静脉注射费，涉嫌违法报销医保基金7367.40元。其行为属于重复收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金共71108.20元。

二、超标准收费

你单位在2021年1月1日至2023年12月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，医院将宫颈扩张术违规收取费用201次，人工流产术内含宫颈扩张术，其行为属于超标准收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金3819.00元。

三、串换诊疗项目

你单位在2021年1月1日至2023年12月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，将新生儿经皮微量胆红素测定串换成新生儿经皮胆红素测定(微量胆红素测定加收)项目进行收费并报账，涉及违规收取新生儿经皮微量胆红素测定356.4次，其行为属于串换诊疗项目。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，并违法报销医保基金2851.20元。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2021年1月1日至2023年12月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，同一病人当天使用的吸痰护理次数超过10次，涉及违规收取吸痰护理9次，其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，并违法报销医保基金14.40元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第64号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）违规明细确认表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）床位费医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）骨折夹板外固定术(复查调整收取)医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术（四肢长骨干加收）医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）机械辅助排痰医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）护理费医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）急诊观察床位费(二级医院)(不足6小时减半收取)（门诊）医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）骨折夹板外固定术(复查调整收取)（门诊）医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）吸痰护理医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）诊查费医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）指脉氧监测医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）经肠镜出血点治疗每增加一个加收医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）肌肉注射医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）静脉采血（一般诊疗费除外）医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）小儿头皮静脉输液医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）静脉输液医保项目使用违规明细表、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）静脉注射医保项目使用违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年7月23日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销医保基金77792.80元，处罚款77792.80元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金77792.80元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年8月19日