云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第52号

当事人：云阳县人民医院                                       

统一社会信用代码（单位）：12500235451850792U                                   

住所或地址：云阳县青龙街道亮水坪路398号                                          

法定代表人：张*才                             

本机关于2024年6月17日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年4月30日期间，将普通电针治疗用于电针说明书明确标注的禁忌症恶性肿瘤患者，涉及违规数量958次，违法报销医保基金12700.104元。其行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，共违法报销医保基金12700.104元（其中居民医保基金8449.98元，职工医保基金4250.124元）。

二、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年4月30日期间，将血清肌钙蛋白I测定用于无相应检查指征患者常规检查，涉及违规数量102次，违法报销医保基金4284.00元；将血清肌红蛋白测定用于无相应检查指征患者常规检查，涉及违规数量101次，违法报销医保基金1767.50元；将血清肌酸激酶测定用于无相应检查指征患者常规检查，涉及违规数量316次，违法报销医保基金2212.00元；将血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定用于无相应检查指征患者常规检查，涉及违规数量316次，违法报销医保基金3318.00元。上述行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，共违法报销医保基金11581.50元。

三、超标准收费

你单位人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)试剂为定性检测试剂，不能做定量分析，你单位在2023年1月1日至2024年4月30日期间，在给患者做人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)检测时，同时收取人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)和人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（定量分析加收）费用，涉及违规数量50986次，违法报销医保基金744917.40元；医保目录规定，彩色多普勒超声常规检查多部位同时做时，每增加一个部位加收40元，同时做彩色多普勒血管超声加收50元，你单位部分患者同时做彩色多普勒超声常规检查（腹部）与腹部大血管彩色多普勒超声时，腹部大血管彩色多普勒超声未按加收50元收费，而是按照全价100元收费，多收取50元/次，涉及违规数量92次，违法报销医保基金2678.00元；你单位部分患者同时做彩色多普勒超声常规检查（腹部）与双肾及肾血管彩色多普勒超声时，双肾及肾血管彩色多普勒超声未按加收50元收费，而是按照全价120元收费，多收取70元/次，涉及违规数量238次，违法报销医保基金9881.76元；医保目录规定经血管介入治疗原则上以经一根血管的介入治疗为起点，每增加一根血管的治疗按该项目各级医疗机构收费标准的20%收取，你单位同时开展经皮静脉球囊扩张术和经皮动脉球囊扩张术时，收取经皮动脉球囊扩张术全价的同时收取了50%的经皮静脉球囊扩张术费用，多收取了30%经皮静脉球囊扩张术费用，多收取375元/次，涉及违规数量80次，违法报销医保基金22848.75元；你单位透析导管进货价调整后未及时调整销售价，将进货价为2746元的透析导管收费为2839元，未执行耗材零利率政策，涉及违规数量1根，违法报销医保基金65.10元；你单位在操作雷火灸时，实际做法为艾条灸法（单价为17.7元），将其收费为雷火灸（单价为28元），多收取10.3元/次，涉及违规数量814次，违法报销医保基金6075.558元；按照渝人社发〔2017〕203号文件，在开展经腹腔镜阑尾切除术等手术时，不加收手术中使用高频电刀费用，同台其他手术项目也不加收该费用，你单位在开展此等手术过程中，违规收取该费用，违法报销医保基金2380.00元。上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，共违法报销医保基金788846.568元（其中居民医保基金615752.76元，职工医保基金173093.808元）。

四、重复收费

你单位在2023年1月1日至2024年4月30日期间，在开展内镜色素检查时，同时收取纤维胃十二指肠镜检查费用，涉及违规数量4次，违法报销医保基金308.00元。其行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，共违法报销医保基金308.00元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第61号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（梅*艳）、云阳县人民医院违规明细确认表、云阳县人民医院普通电针治疗、血清肌钙蛋白I测定、血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（定量分析加收）、腹部大血管彩色多普勒超声、双肾及肾血管彩色多普勒超声、经皮静脉球囊扩张术、雷火灸、手术中使用高频电刀、纤维胃十二指肠镜检查违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年6月21日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销医保基金813436.172元（其中退回居民医保基金636092.24元，退回职工医保基金177343.932元），处罚款976123.406元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金636092.24元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金177343.932元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年7月9日