云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第51号

当事人：云阳县云阳镇卫生院                         

统一社会信用代码（单位）：125002354518518750

住所或地址：重庆市云阳县云阳镇人民路30号                      

法定代表人：刘*          

本机关于2024年6月4日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年5月30日期间，经颅磁刺激治疗项目，医保限制主要用于抑郁症、精神分裂症、强迫症、帕金森症、自闭症、多发性抽动症，你单位超医保限制疾病范围使用并报账，违法报销89次，报销单价57.60元；将电针项目用于说明书禁忌症患者使用，违法报销294次，报销单价11.40元，其行为属于过度诊疗，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，并违法报销医保基金8478.00元。

二、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年5月30日期间，将单价为18元的乙类项目脂蛋白(a）串换成单价为19元的甲类项目血清载脂蛋白α测定收费，多将4.60元纳入医保报账，违法报销2320次，报销单价3.68元；肺弥散功能检查项目，你单位实际开展项目为流速容量曲线（F-V），按照肺弥散功能检查收费，违法报销57次，报销单价34.20元，其行为属于串换诊疗项目，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，并违法报销医保基金10487.00元。

以上违法事实，有《医疗机构执业许可证复印件》、《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《刘*身份证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕60号）、云阳县医疗保障局询问笔录（周*春）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县云阳镇卫生院违规明细确认表、云阳县云阳镇卫生院肺弥散功能检查违规明细表、云阳县云阳镇卫生院电针违规明细表、云阳县云阳镇卫生院血清载脂蛋白α测定违规明细表、云阳县云阳镇卫生院经颅磁刺激治疗违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年6月21日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回上述违法报销医保基金18965.00元，处罚款18965.00元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金18965.00元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年7月10日