云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第46号

当事人：云阳县凤鸣镇中心卫生院                                       

统一社会信用代码（单位）：12500235451851496E                                   

住所或地址：重庆市云阳县凤鸣镇凤凰路5号                                          

法定代表人：谭*泉                           

本机关于2024年5月23日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年4月19日期间，将电针用于说明书标注的禁忌症患者，涉及违规数量2927次，涉嫌违法报销医保基金33648.1元。其行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，共违法报销医保基金33648.10元（其中居民医保基金30164.40元，职工医保基金3483.70元）。

二、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年4月19日期间，将血清肌钙蛋白I测定用于无相关检查指征患者常规检查，涉及违规数量197次，违法报销医保基金9039.06元；将血清肌红蛋白测定用于无相关检查指征患者常规检查，涉及违规数量197次，违法报销医保基金3766.28元；对部分患者在一次住院过程中开展多次糖化血红蛋白测定，涉及违规数量10次，违法报销医保基金190.00元。上述行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，共违法报销医保基金12995.34元（其中居民医保基金12011.80元，职工医保基金983.54元）。

三、超标准收费

医保目录规定，彩色多普勒超声常规检查，多部位同时做时，每增加一个部位加收40元，你单位在2023年1月1日至2024年4月19日期间，在给患者同时开具多部位彩色多普勒超声常规检查时，第二个部位未按照每增加一个部位加收40元收费，而是按照全价收费，涉及违规数量彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)50次，彩色多普勒超声常规检查(胸部)19次，违法报销医保基金3271.60元；你单位在2023年1月1日至2024年4月19日期间，将采购价为2元/张的耗材彩超打印胶片按照彩色一次成象（波拉）照片收费为14.25元/次，未执行医用耗材零利率政策，涉及违规数量4805次，违法报销医保基金37671.20元。上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，共违法报销医保基金40942.80元。

四、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年4月19日期间，将自费项目糖化血红蛋白测定（高效液相色谱法加收）串换为甲类项目糖化血红蛋白测定进行收费，涉及违规数量20次，违法报销医保基金380.00元。其行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，共违法报销医保基金380.00元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第56号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（谭*泉）、云阳县凤鸣镇中心卫生院违规明细确认表、云阳县凤鸣镇中心卫生院电针、血清肌钙蛋白I测定、血清肌红蛋白测定、彩超、糖化血红蛋白、彩色一次成象（波拉）照片违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年6月21日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销医保基金87966.24元（其中退回居民医保基金83499.00元，退回职工医保基金4467.24元），处罚款87966.24元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金83499.00元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金4467.24元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年7月9日