云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第47号

当事人：云阳王福建中医医院                                       

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5UQ4F28L                                    

住所或地址：云阳县江口镇滨河社区团河路86、93号                                          

法定代表人：王*建                             

本机关于2022年6月23日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，因你单位涉嫌骗取医疗保障基金一案已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，2022年6月28日，云阳县医疗保障局将该案件移送县公安局，县公安局于2022年7月20日对你单位涉嫌诈骗一案进行立案侦查。因本案处理决定的作出须以云阳县公安局对你单位涉嫌诈骗案件的处理结果或云阳县人民法院的裁判结果为依据，但当时你单位涉嫌诈骗案件尚未办结，云阳县医疗保障局于2022年8月2日起对该案中止调查。县公安局调查后因证据不足以证明犯罪事实，于2024年4月18日撤销此案。公安局撤销案件后，因中止调查原因你单位涉嫌诈骗案件已消除，云阳县医疗保障局于2024年5月6日起对你单位涉嫌违法报销医保基金案恢复调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、超标准收费

医保目录规定，彩色多普勒超声常规检查，多部位同时做时，每增加一个部位加收40元，你单位在给患者同时开具彩色多普勒超声常规检查(腹部)和彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)时，在按全价120元/次收取彩色多普勒超声常规检查(腹部)费用的同时，彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)未按照每增加一个部位加收40元收费，而是按照彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)全价110元/次收费，多收费70元/次，涉及违规数量220次，违规医保报销单价44.80元/次，违法报销医保基金9856.00元，其行为属于违反价格规定收费，存在超标准收费的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，共违法报销医保基金9856.00元。

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

医保目录规定，银杏达莫注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天。你单位将银杏达莫注射液超限制支付天数使用并进行医保报销，涉及违规数量172支，违规医保报销单价39.10元/支，违法报销医保基金6724.51元，其行为属于超限项目，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，共违法报销医保基金6724.51元。

三、虚构医药服务项目

患者刘*贵（身份证号：5122**********5840），2022年5月8日入院至2022年5月17日于你单位住院治疗，期间于2022年5月12日通过肠镜行结肠息肉切除术一次，但你单位收取结肠良性肿物切除术费用5次，虚增4次结肠良性肿物切除术费用，涉及违规数量4次，违规医保报销单价640.00元/次，违法报销医保基金2560.00元，其行为属于虚增费用，存在虚构医药服务项目的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项的规定，共违法报销医保基金2560.00元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2022〕第56号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（王*建、李*书、罗*琼、唐*、李*东等）、云阳王福建中医医院违规明细表、云阳县医保基金监管药品和耗材数量核对表、刘定贵住院病历复印件等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年5月30日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销医保基金19140.51元(其中16000.00元已由县公安局划拨入医保基金账户，实际还需退回3140.51元)，处罚款21700.51元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金3140.51元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年6月12日