云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2023〕第140号

当事人：云阳县益康医院                                       

统一社会信用代码（单位）：525002357381722XT                                    

住所或地址：云阳县滨江大道2884号                                          

法定代表人：方*娟                             

本机关于2023年11月22日，对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）违反诊疗规范过度检查

云阳县益康医院在2021年1月1日至2022年12月31日期间，对患者同时开展C-反应蛋白测定和超敏C反应蛋白测定检查，存在违反诊疗规范过度检查违法行为，共涉嫌违法报销医保基金60117元（其中涉嫌违法报销居民医保基金49590元，涉嫌违法报销职工医保基金10527元）。

（二）重复收费

云阳县益康医院在2021年1月1日至2022年12月31日期间，实际只开展一次血清天门冬氨酸氨基转移酶测定，同时收取2次费用，存在重复收费违法行为，共涉嫌违法报销医保基金12046.39元。

（三）串换诊疗项目

云阳县益康医院在2021年1月1日至2022年12月31日期间，将脂蛋白a测定串换为载脂蛋白α测定、将小换药串换为大换药或者特大换药收费，存在串换诊疗项目违法行为，共涉嫌违法报销医保基金13372.68元（其中涉嫌违法报销居民医保基金11417.68元，涉嫌违法报销职工医保基金1955元）。

（四）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

云阳县益康医院在2021年1月1日至2022年12月31日期间，将不属于医疗保障基金支付范围的经颅磁刺激治疗、痰热清注射液、奥曲肽注射液纳入医疗保障基金结算，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，共涉嫌违法报销医保基金143088.23元（其中涉嫌违法报销居民医保基金113595.99元，涉嫌违法报销职工医保基金29492.24元）。

以上违法事实，有《重庆市医疗保障局现场检查通知书》、现场检查笔录、云阳县益康医院检查情况确认表、飞行检查交接单、数据接收提取核查确认汇总表、反馈问题登记表等证明你单位的违法行为。

本机关调查终结后于2023年11月24日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销的医疗保障基金228624.3元（其中退回居民医保基金186650.06元，退回职工医保基金41974.24元），并处罚款228624.3元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金186650.06元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金41974.24元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。                         

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2023年12月18日