《云阳县健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读

    一、背景依据

    （一）起草背景。

    为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线。按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

    （二）政策依据。

    国务院办公厅于2021年11月19日印发《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），市政府办公厅于2022年11月2日印发《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）。

    二、医疗救助的保障对象有哪些？

    医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对我县救助对象按类别实施分类救助。

    （一）重点救助对象。

    特困人员、低保对象、返贫致贫人口。

    （二）低收入救助对象。

    第一类：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（含边缘易致贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户等）。

    第二类：不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，确因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

    对不属于上述医疗救助对象范围的其他救助对象，仍按既往政策规定给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

    二、医疗救助对象由哪些部门认定？

    （一）特困人员、低保对象及低保边缘家庭成员由县民政局认定。

    （二）返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口由县乡村振兴局认定。

    （三）因病致贫重病患者依据县民政局、县医保局等相关部门确定的认定条件，由县民政局会同县乡村振兴局、县医保局等相关部门，综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，予以科学认定。

    三、享受参保资助的标准是多少？

    救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助，对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

    四、实施三重制度互补衔接的具体举措有哪些？

    （一）发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

    （二）增强大病保险补充减负功能，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

    （三）夯实医疗救助托底保障功能，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

    五、重特大疾病医疗救助的比例和限额是多少？

    救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助。其中，特困人员、低保对象及返贫致贫人口按70%比例救助，其他救助对象按60%比例救助。年度救助限额10万元。

    救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额6万元。

    六、医疗救助特殊疾病病种有哪些？

    肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

    七、什么是倾斜救助及倾斜救助比例和限额？

    对规范转诊且在重庆市内就医、由我县认定的医疗救助对象，政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为：

    对规范转诊且在市内就医的重点救助对象（特困人员、低保对象、返贫致贫人口）、低收入救助对象（低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者），一次性就医（除普通门诊救助）经三重医保制度综合保障后政策范围内个人自付费用达5000元及以上的，超过5000元部分重点救助对象按70%比例、低收入救助对象按60%比例，给予分类倾斜救助，年度最高救助限额3万元。倾斜救助年度限额不纳入普通住院与重特大疾病住院年度医疗救助限额。

    八、参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

    （一）简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医药机构就医结算时实行与基本医保、大病（大额）保险通过国家医疗保障信息平台“一站式”结算；未通过“一站式”结算的，按照医疗救助手工报销经办流程进行审核结算支付。

    （二）经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。