云巩固专发〔2022〕11号
中共云阳县委农村工作暨实施乡村振兴战略领导小组巩固拓展脱贫攻坚成果工作专班关于印发《云阳县
防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助实施方案
（试行）》的通知
各乡镇党委、政府，各街道党工委、办事处，各有关单位：
《云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助实施方案（试行）》已经县政府第20次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。
中共云阳县委农村工作暨实施乡村振兴战略领导小组
巩固拓展脱贫攻坚成果工作专班
（云阳县乡村振兴局代章）
2022年10月13日
云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”
特殊救助实施方案（试行）
为推动我县巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《关于印发重庆市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（渝医保发﹝2021﹞66号）、《重庆市乡村振兴局重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会关于进一步做好脱贫人口医疗保障政策调整及报销结算工作的通知》（渝乡振发〔2022〕15号）、《中共重庆市委农村工作暨实施乡村振兴战略领导小组关于印发〈重庆市坚决防止规模性返贫的具体措施〉的通知》（渝委农组〔2022〕6号）等相关规定，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会及二十大精神。坚持以人民健康为中心，尽力而为、量力而行，健全多层次保障体系，进一步完善优化帮扶措施，不断增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。
二、目标任务
有效解决乡村振兴部门风险未消除的防止返贫监测对象因大病产生大额自付医疗费用影响基本生活的问题，防止因病返贫、因病致贫，切实巩固脱贫攻坚成果，坚决守住不发生规模性返贫的底线。
三、基本原则
（一）坚持救急救难原则，确保因病导致生活困难的家庭得到及时救助，杜绝过度保障，防止泛福利主义。
（二）坚持公平公正公开原则，做到政策公开、过程透明、结果公开。
（三）坚持资源统筹原则，促进政府救助、社会帮扶和家庭自救有机结合，并与分级诊疗制度相结合。
四、组织领导
坚持党委领导、政府主导、部门协同、乡镇（街道）落实，成立云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助工作领导小组（以下简称领导小组），负责防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助工作的组织实施。组长由县委专职副书记担任，副组长由县政府分管副县长担任，成员由县民政局、县财政局、县卫生健康委、县医保局、县乡村振兴局主要负责人担任，领导小组下设办公室在县医保局，办公室主任由县医保局主要负责人担任，副主任由县民政局、县财政局、县卫生健康委、县医保局、县乡村振兴局分管领导担任。领导小组办公室定期或不定期，根据工作需要召开联席会议，重点研究防止因病返贫致贫特殊救助对象的审定及相关工作。
五、救助内容
（一）救助对象。
经乡村振兴部门认定的风险未消除的防止返贫监测对象（后简称“监测对象”），因大病产生大额自付医疗费用影响基本生活，有因病返贫致贫风险的，纳入特殊救助。
（二）救助范围。
1. 特殊救助对象在取得医保部门定点资格的医疗机构就诊，对其全年符合报销要求的住院费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险（含防贫保、渝快保等）、临时救助、慈善救助、其他救助等（以上七类政策为特殊救助前置条件，但非必要条件）报销后的个人自负部分，按救助标准给予“一事一议”特殊救助。
2. 申请“一事一议”特殊救助对象所产生的医疗费用以自然年度为准，不可追溯到上一年，次年3月31日前未提出上年申请的视为自动放弃（特殊情况除外）。其中，跨年度住院所产生的医疗费用视为一次住院医疗费用，以出院时间为准，合并计算为出院年度的医疗费用。
3. 不纳入救助范围情形：
（1）在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；
（2）美容整形、享受高档医疗服务（如：近视手术、牙齿矫形等）发生的医疗费用；
（3）应由工伤、生育保险支付的范围；
（4）因卖淫、嫖娼、吸食毒品、酗酒、打架斗殴、自杀、自残、交通事故等应由本人或其他责任主体承担责任所发生的医疗费用；
（5）国家和市级规定不能救助的其它情形；
（6）经领导小组各成员单位按照有关法律法规政策、规章制度等审核后，集体讨论认定不应纳入我县“一事一议”特殊救助范围的医疗费用。
（三）救助标准。
监测对象个人年度住院自负医疗费用累计或单次超过7000元（此标准根据乡村振兴部门确定的防返贫监测标准同步调整）及以上部分，分段按比例给予救助：7000元（不含）以上1万元（含）以下部分按50%给予救助；1万元（不含）以上3万元（含）以下部分按60%给予救助；3万元（不含）以上部分按70%给予救助。年度内累计救助限额最高不超过3万元/人/年。
（四）救助流程。
1. 对象申请。乡镇（街道）、村（社区）结合防止因病返贫致贫监测及日常掌握了解情况进行综合研判，引导辖区内医疗费用负担过高的监测对象向所在村（社区）提出书面申请。监测对象需提供本人身份证复印件、银行卡复印件和加盖鲜章的住院费用发票、结算单、商业保险理赔依据、临时救助依据、慈善救助以及其他救助依据等材料，并填写《云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助申请表》（附件1），原则上一个自然年度只申请一次。
2. 入户调查。村（社区）干部、驻村工作队组织开展入户调查。结合相关政策情况，对监测对象提供的资料进行初步核对。
3. 民主评议。村（社区）召开乡镇（街道）驻村干部、村（社区）“两委”、驻村工作队、村民代表、村民监督委员会成员参加的民主评议会议，对申请资料和入户调查情况开展民主评议。民主评议后，对通过评议的拟救助对象进行公示，公示时间不少于5个工作日，经公示无异议后报乡镇人民政府、街道办事处。
4. 乡镇审核。由乡镇（街道）分管领导组织本辖区内民政、卫健、乡村振兴、医保等相关工作人员，对村（社区）上报资料进行集中审核，并提出建议救助金额，最后提交乡镇（街道）党（工）委会研究审议。乡镇（街道）对通过审议的拟救助对象进行公示，公示时间不少于5个工作日。经公示无异议后，各乡镇（街道）将主要负责人签字并加盖党（工）委会公章的《云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助审批表》（附件2）、《关于XXX申请“一事一议”特殊救助的调查核实情况报告》（附件3）和《云阳县“一事一议”特殊救助申报人员汇总花名册》（附件4）报送至县领导小组办公室，同时报送电子件。
5. 县级审定。由县领导小组办公室会同相关部门召开“一事一议”特殊救助评审会议，对乡镇（街道）上报材料进行评议审定。乡镇（街道）根据需要参加县级评审会议。
6. 资金拨付。县医保部门根据评审结果向县财政部门请款，资金到位后，及时将资金划拨到各乡镇（街道）。各乡镇（街道）收到救助资金后10个工作日内，拨付至特殊救助对象个人银行账户，并将支付凭证复印件盖公章反馈县医保部门。县医保部门每年4月底前将上年度全县特殊救助资金汇总台账按要求予以公开。
六、职责分工
（一）县民政局。负责对申请特殊救助对象临时救助、慈善救助、其他救助等信息的审核，参与评审核定工作。
（二）县财政局。负责统筹安排资金，并对专项资金管理和使用情况进行监督。参与评审核定工作。
（三）县卫生健康委。负责对申请特殊救助对象看病就医的必要性及合理性的审核；负责对医疗机构的监督管理，对违规诊疗、违规收费、违规报帐等行为进行严肃查处；参与评审核定工作。
（四）县医保局。负责组织县医疗保障事务中心定期向有关部门（单位）、乡镇（街道）传送防止因病返贫致贫监测预警信息，审核申请特殊救助对象的基本医疗保险、大病保险（大额医保）、医疗救助等住院报销信息，落实审定后特殊救助资金支付等工作。参与评审核定工作。
（五）县乡村振兴局。负责复核特殊救助对象身份，负责对申请特殊救助对象的商业保险报销信息的审核，参与评审核定工作。
（六）乡镇人民政府、街道办事处。负责特殊救助政策宣传，负责指导辖区内村（社区）开展特殊救助初审和本级集中审核工作，负责向领导小组办公室上报审核档案资料，负责拨付特殊救助资金到人，参与评审核定工作。
七、工作要求
（一）强化政策宣传。各乡镇人民政府、街道办事处和县级相关部门（单位）应加强沟通配合，及时进行数据共享，加大对“一事一议”特殊救助政策宣传力度。
（二）强化责任落实。各乡镇人民政府、街道办事处和县级相关部门（单位）要提高认识，明确责任，落实专人，细化分工，密切配合，确保“一事一议”特殊救助政策落实到位，确保救助对象精准、救助程序规范、救助过程透明、救助额度适度。乡镇（街道）务必将特殊救助申请资料、工作流程记录及佐证资料规范存档，确保有据可查。
（三）强化资金监管。“一事一议”特殊救助资金实行独立核算，专项管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占截留和挪用，并主动接受纪检监察、审计、财政等部门的监督。
八、其他事项
本实施方案自发文起、在脱贫攻坚目标任务完成后规定的过渡期内执行，若遇上级相关政策调整，按上级政策执行，本实施方案同时废止。
附件：1．云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助申请表
2．云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助审批表
3．关于XXX申请“一事一议”特殊救助的调查核实情况报告
4．云阳县防止因病返贫致贫“一事一议”特殊救助申报人员汇总花名册
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