云医保发〔2022〕6号

云阳县医疗保障局

云阳县公安局

云阳县卫生健康委员会

关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知

各乡镇（街道）社保所、医保定点医药机构：

    云阳县医疗保障局、云阳县公安局、云阳县卫生健康委员会《关于印发〈2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动方案〉的通知》（云医保发〔2021〕16号）下发后，各乡镇（街道）和相关部门积极落实，在打击诈骗医保基金违法犯罪活动、部门协同发力、发现和查处大案要案等方面取得阶段性进展。为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，按照重庆市医疗保障局、重庆市公安局、重庆市卫生健康委员会《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（渝医保发〔2022〕2号）要求，持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，现就进一步加强我县打击诈骗医保基金专项整治行动工作通知如下：

    一、延长专项整治行动时间

    专项整治行动时间延长至2022年12月31日，以打击“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）和“乱计费”“乱用药”“乱检查”（以下简称“三乱”）等诈骗医保基金违法行为为重点。专项整治范围涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用；专项整治覆盖全县所有医保定点医药机构。

    二、突出专项整治重点领域

    聚焦医保基金监管重点领域，深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度。

    一是加强对县级医疗机构、乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

    二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用在“养老”上。

    三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。

    四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

    三、持续加大打击力度

    近期媒体曝光的“假透析”诈骗医保基金案件、医疗机构诈骗医保基金案件，暴露了我们距离“不敢骗、不能骗、不想骗”的目标还有很大差距。各相关单位要进一步聚焦“三假”“三乱”问题，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，加强部门间案件线索移送和衔接工作；结合县内定点医药机构实际情况，明确工作职责、建立问题台账，确保工作责任到人；要充分运用医保智能监管子系统以及大数据分析、筛查，及时锁定可疑线索，找准问题，精准发力；要广泛征集诈骗医保基金问题线索，主动开展明察暗访活动，对线索逐一核查、限期清零，确保不放过一个问题线索。

    四、工作要求

    （一）深化部门联动。完善医疗保障局、公安局、卫健委等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频同振的综合监管体制。充分发挥医疗保障、卫生健康部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各类违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。

    （二）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。切实加强举报奖励相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人高限奖励。依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。

    （三）加强法治宣传。持续加大依法使用医保基金的宣传。加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

    （四）及时分析汇总。县医疗保障局、县公安局、县卫健委及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，总结经验教训。每月上报数据信息，6月底前报送阶段性成效和不足，12月底前全面总结并报送专项整治行动情况。

云阳县医疗保障局        云阳县公安局 

云阳县卫生健康委员会

2022年2月22日