云医保发〔2020〕61号 

云阳县医疗保障局

云阳县卫生健康委员会

关于进一步加强特殊疾病管理服务的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，定点医疗机构，有关单位：

    为全面推进健康中国建设，巩固脱贫攻坚成果，充分保障参保人群特殊疾病就医需求，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，现就进一步加强特殊疾病管理服务有关事项通知如下：

    一、严格准入标准，做到应办尽办

    （一）特殊疾病类别

    1.城乡居民基本医疗保险

    重大疾病：血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放(化)疗及镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、艾滋病机会性感染、唇腭裂、地中海贫血（中、重型）、白血病、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、儿童白血病（0-14周岁（含）只包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（0-14周岁（含），只包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症、限0-18岁（含）患儿，定点医院限重庆妇幼保健院和市儿童医院）、肺移植术后的抗排异治疗、阿尔茨海默病。

    慢性病：糖尿病（1型、2型）、冠心病、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、风湿性心瓣膜病、结核病、类风湿性关节炎、甲亢、高血压（1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压）、精神分裂症、心境障碍（抑郁狂躁症）、偏执性精神障碍、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

    2.城镇职工基本医疗保险（含个人身份参加城镇职工基本医疗保险二挡）

    恶性肿瘤放(化）疗及镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、1型/2型糖尿病、系统性红斑狼疮、冠心病、风湿性心瓣膜病、肝硬化（失代偿期）、再生障碍性贫、结核病、血友病、重度前列腺增生、类风湿性关节炎、帕金森病、肌萎缩侧索硬化症、骨髓增殖性疾病、丙型肝炎、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级、3级高血压）、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染、肺移植术后的抗排异治疗、阿尔茨海默病。

    3.个人身份参加城镇职工基本医疗保险一档

    恶性肿瘤放(化）疗及镇痛治疗、肾移植后抗排异治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、血友病。

    （二）特殊疾病准入标准（详见附件）

    二、规范经办流程，做到便民高效

    定点诊断医疗机构[县人民医院、县中医院、县双江人民医院（从2021年1月起）、县精卫院]直接受理参保群众特殊疾病认定申请，做到随到随检，对符合准入标准的城乡居民基本医疗保险参保患者出具特病诊断证明书，马上办证。符合准入标准的城镇职工基本医疗保险患者每半个月向县医保中心特病科提交相关鉴定资料。县医保中心对报送资料及时进行审核，符合条件的20个工作日内办结并享受待遇。

    参保人如能提供近2年内市内同我县诊断医疗机构同等级别或上一级医疗机构、市外三级公立医疗机构（加盖医疗机构鲜章）的完整的住院病历的，诊断医疗机构或县医保中心审核符合特殊病种准入标准的，直接维护入系统，纳入特殊病种管理。

    参保人员因病情危重、卧床不起或高龄病人等特殊情况，不能亲自到指定诊断医疗机构进行检查的，可提供委托书，双方当事人签字。被委托人带上本人身份证原件、复印件，持有效委托书、体检人员身份证原件、复印件与疾病相关的住院病历复印件（加盖医院专用章）等病史资料，到指定诊断医疗机构进行资格审核鉴定。

    三、严格责任落实，形成工作合力

    各乡镇（街道）要严格落实属地责任，加强特殊疾病政策宣传，强化对患恶性肿瘤、肾功能衰竭的门诊透析治疗、脑梗死后遗症等重特大疾病患者的排查监测，符合条件的要及时纳入建卡贫困户或低保户管理，精准落实各项社保保障政策，确保患者不因患重大疾病影响基本生活；要加强对精神病患者的监管，确保患者得到有效照护，不肇事闹事；对疑似患者，要强化宣传动员，积极组织协调，落实诊断鉴定，确保群众充分享受特殊疾病待遇。

    各定点诊断医疗机构要成立特殊疾病诊断工作组，明确责任领导、责任科室及责任人，加强对申办特殊疾病参保者的管理和服务；严禁诱导、串通、强行特殊疾病人员申请人进行鉴定；定期对特殊疾病鉴定小组人员进行政策、操作规范、行业规范，严格按规定鉴定范围进行病种鉴定，严禁超病种范围鉴定和超病种范围开展其它检查项目；严防串通伪造检查结果、病历文书等行为的发生；制定特殊疾病体检诊断的鉴定工作流程，摆放在醒目的位置，并设置检查科室的路标，为患者诊断鉴定提供方便。

    各定点医疗机构要依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。引导贫困特病患者持卡、持证就医购药，并按特病门诊、普通门诊及救助，县居家康复救助次序依次报销，让贫困患者充分享受各项医疗保障政策。

    基层医疗机构要按照县医保中心提供的特病办理流程、要件、诊断医院的宣传资料对符合特殊疾病办理的患者进行宣传及告知。并根据国家基本公共卫生服务及家庭医生签约服务要求，规范为糖尿病、高血压、肺结核、重型精神障碍四类慢病开展随访、用药指导、健康咨询等服务。

    县级医疗单位要按照医共体要求为基层医疗机构提供慢病诊断、治疗、康复等医疗技术指导，提升基层医疗服务能力。

    县医保中心要定期将新办理特病证的人员花名册分发到各乡镇卫生院（社区服务中心），便于基层医疗机构为目标人群提供家庭医生签约服务及国家基本公共卫生项目服务。

    附件：1.关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法的通知（渝人社发〔2012〕102    号）    

          2.关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知（渝劳社办发〔2003〕265号）

                 云阳县医疗保障局                    云阳县卫生健康委员会

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