云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第71号

当事人：云阳继生堂中医医院

医疗机构执业许可证登记号：PDY00112150023513A2102

住所或地址：云阳县青龙街道滨江路566号                

法定代表人：蒲*全             

本机关于2025年2月17日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，部分患者注射用丹参多酚酸、天麻素注射液、注射用益气复脉(冻干)等药品一次住院报销超医保目录限制支付天数，违法报销医保基金1995.93元(其中居民医保基金1515.48元，职工医保基金480.45元)。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金1995.93元（其中居民医保基金1515.48元，职工医保基金480.45元）元，处罚款1995.93元。

以上违法事实，有云阳继生堂中医医院违规明细确认表、云阳县医疗保障局询问笔录、市医保局下发疑点明细表、“药品限支付疗程”疑点数据核查表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年2月25日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计1995.93元（其中居民医保基金1515.48元，职工医保基金480.45元）元，处罚款1995.93元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金1515.48元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金480.45元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年3月12日