云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第60号

当事人：云阳和泰医院有限责任公司                            

统一社会信用代码（单位）：91500235MA605CKB5J                 

住所或地址：重庆市云阳县青龙街道云江大道528号                                 

法定代表人： 黄*翠               

本机关于2025年2月14日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将天麻素注射液、注射用生长抑素、胞磷胆碱钠注射液、注射用七叶皂苷钠，部分患者一次住院报销上述药品超医保目录限制支付天数。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3090.63元，处罚款3090.63元。

以上违法事实，有《营业执照复印件》、《医疗机构执业许可证复印件》、《云阳和泰医院“药品限支付疗程”疑点数据核查表》、《询问笔录（黄*翠）》、《云阳和泰医院违规明细表》、《云阳和泰医院违规明细确认表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年2月27日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金3090.63元（其中退回居民医保基金1788.19元，退回职工医保基金1302.44元），处罚款3090.63元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金1788.19元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778； 将责令退回的职工医保基金1302.44元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。 

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年3月11日