云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第73号

当事人：云阳县人民医院                                       

统一社会信用代码（单位）：12500235451850792U                                   

住所或地址：云阳县青龙街道亮水坪路398号                                          

法定代表人：张*才                             

本机关于2024年9月23日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、协助他人冒名就医

你单位未执行实名就医和购药管理规定，你单位门诊患者何*红使用邓*阳（身份证号：5002**********2312）医保卡就诊、门诊患者黄*芝使用方*明（身份证号：5122**********2072）医保卡就诊、门诊患者彭*兰使用杨*林（身份证号：5002**********5010）医保卡就诊，涉及脱落细胞学检查与诊断（宫颈）2次、腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）3次，共涉及医保基金223.20元。

上述违法行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法骗取医保基金223.20元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，应当予以责令改正，并退回违法骗取医保基金，处骗取金额2倍的罚款。你单位应退回违法骗取医保基金223.20元，处罚款446.40元。

二、虚构医药服务项目

你单位住院患者石*成、谭*秀、向*全、邵*兵实际未开展“脱落细胞学检查与诊断（宫颈）”、门诊患者谭*清实际未开展“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”，但医院均收取了相关项目费用，涉及脱落细胞学检查与诊断（宫颈）4次、腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）1次，共涉及医保基金146.40元。

上述违法行为属于虚构医药服务项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，共违法骗取医保基金146.40元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位虚构医药服务项目违法行为，予以责令改正，并退回违法骗取医保基金，处骗取金额2倍的罚款。你单位应退回违法骗取医保基金146.40元，处罚款292.80元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位住院患者朱*久（身份证号：5122**********74

97）为云阳县双龙镇长兴村三惠果园临时务工人员，因乘坐果园管理人员三轮车在下班途中发生侧翻而受伤，朱*久入院时的《重庆市医疗保险意外伤害原因承诺书》中描述受伤经过为自己受伤，没有第三方责任人，朱*久本人和家属均陈述该份《承诺书》上签字并非其本人或家属签署，朱*久陈述其一开始因老板承诺出院后补贴生活费、误工费等便未反对报销医保。但住院中途其家属朱*均向主治医生重新描述其实际受伤原因为坐别人三轮车摔倒，并签署《病人病史确认书》。朱*久本次受伤存在第三方责任人，其住院费用不应纳入医保报销，但你单位在明知其存在第三方责任人的情况下仍然给其办理了医保结算，涉及医保基金15770.56元。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金15770.56元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金15770.56元，处罚款15770.56元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局询问笔录（梅*艳）》、《云阳县人民医院违规明细确认表》、《云阳县人民医院限定性别项目违规明细表》、朱*久、朱*均等人询问笔录13份，朱*久住院病历复印件等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月9日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上三项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令云阳县人民医院改正违法行为。

2.责令云阳县人民医院退回违法报销医保基金16140.16元，处罚款16509.76元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金16140.16元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月25日