云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第70号

当事人：云阳县人民医院                                       

统一社会信用代码（单位）：12500235451850792U                                   

住所或地址：云阳县青龙街道亮水坪路398号                                          

法定代表人：张*才                             

本机关于2024年8月22日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、重复收费

你单位在2021年至2023年期间，对部分患者收取开展诊疗项目费用时，重复收取项目内涵费用，情况如下：

1.收取“单胎顺产接生”费用，同时收取“阴道裂伤缝合术”费用，收取阴道裂伤缝合术3次，涉及医保基金604.80元。

2.收取“关节穿刺术”费用，同时收取“关节穿刺术(关节腔减压术)”费用，收取关节穿刺术(关节腔减压术）3次，涉及医保基金126.00元。

3.收取“开髓引流术”费用，同时收取“局部浸润麻醉”费用，收取局部浸润麻醉14次，涉及医保基金117.60元。

4.收取“颅内动静脉畸形切除术”费用，同时收取“颅内血肿清除术”费用，收取颅内血肿清除术0.5次，涉及医保基金809.55元。

5.收取“人工流产术”费用，同时收取“宫颈扩张术”费用，收取宫颈扩张术82次，涉及医保基金1435.00元。

6.收取“牙髓失活术”费用，同时收取“开髓引流术”费用，收取开髓引流术38次，涉及医保基金798.00元。

7.收取“回肠膀胱术”费用，同时收取“阑尾切除术”费用，收取阑尾切除术0.5次，涉及医保基金245.00元。

8.收取“眼压检查”费用，同时收取“眼压检查(电眼压计法)”费用，收取眼压检查(电眼压计法）17次，涉及医保基金47.60元。

9.收取“平衡试验”费用，同时收取“平衡试验(变位试验)”、“平衡试验(位置性眼震试验)”费用，收取平衡试验(变位试验)1次、平衡试验(位置性眼震试验)1次，涉及医保基金31.36元。

10.收取“耳鸣检查”费用，同时收取“耳鸣检查(耳鸣治疗)”费用，收取耳鸣检查(耳鸣治疗)4次，涉及医保基金84.00元。

11.收取“口内脓肿切开引流术”费用，同时收取“局部浸润麻醉”费用，收取局部浸润麻醉8次，涉及医保基金67.20元。

12.收取“颅内血肿清除术”费用，同时收取“颅内血肿清除术(单纯硬膜外)”、“颅内血肿清除术(脑内血肿)”费用，收取颅内血肿清除术(脑内血肿)1次、颅内血肿清除术(单纯硬膜外)1次，涉及医保基金3238.20元。

13.收取“刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用，收取宫颈内口探查术125次、宫颈扩张术83次，涉及医保基金4077.50元。

14.收取“刮宫术(分段诊断性刮宫)”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用，收取宫颈内口探查术106次、宫颈扩张术19次，涉及医保基金2558.50元。

15.收取“产后刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用，收取宫颈内口探查术12次、宫颈扩张术2次，涉及医保基金287.00元。

16.收取“葡萄胎刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用，收取宫颈内口探查术2次、宫颈扩张术2次，涉及医保基金77.00元。

17.收取“经鼻内镜鼻窦手术”费用，同时收取“经鼻内镜鼻窦手术(蝶窦)”费用，收取经鼻内镜鼻窦手术(蝶窦)18次，涉及医保基金10080.00元。

18.收取“截根术”费用，同时收取“牙龈翻瓣术”费用，收取牙龈翻瓣术23次，涉及医保基金1184.96元。

19.收取“下颌骨骨折切开复位内固定术”费用，同时收取“颌骨骨折颌间固定术”费用，收取颌骨骨折颌间固定术1次，涉及医保基金1184.96元。

你单位上述19项违法行为行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金26030.27元（其中居民医保基金26030.27元、职工医保基金0元）。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位重复收费违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金26030.27元（其中居民医保基金26030.27元、职工医保基金0元），处罚款26030.27元。

二、超标准收费

你单位在2021年至2023年期间，对部分患者超医保目录和物价标准收费，情况如下：

1.持续有创性血压监测收费小时数超实际住院小时数，涉及持续有创性血压监测177次（居民医保144次、职工医保33次），涉及医保基金1036.08元（居民医保基金806.40元、职工医保基金229.68元）。

2.临时起搏器应用收费小时数超实际住院小时数，涉及临时起搏器应用20次，涉及医保基金42.00元。

3.胃肠减压收费数量超实际住院天数，涉及胃肠减压6次，涉及医保基金18.90元。

4.肠内营养灌注收费数量超实际住院天数，涉及肠内营养灌注5次，涉及医保基金119.00元。

5.持续膀胱冲洗收费数量超实际住院天数，涉及持续膀胱冲洗2次，涉及医保基金47.60元。

6.报销穴位贴敷治疗数量超医保规定的一次住院报销不超过20个穴位的标准，涉及穴位贴敷治疗957次（居民医保885次、职工医保72次），涉及医保基金8049.25元，其中3604.58元在日常检查及2022年医疗保险基金审计时已进行处罚，剩余未处罚医保基金4444.67元（居民医保基金3890.31元、职工医保基金554.36元）。

7.报销中药涂擦治疗数量超医保规定的一次住院报销不超过5次的标准，涉及中药涂擦治疗135次（居民医保88次、职工医保47次），涉及医保基金1814.07元，其中1598.25元在日常检查及2022年医疗保险基金审计时已进行处罚，剩余未处罚医保基金215.82元（居民医保基金48.67元、职工医保基金167.15元）。

8.报销中药涂擦治疗(大于10%体表面积加收)数量超医保规定的一次住院报销不超过5次的标准，涉及中药涂擦治疗(大于10%体表面积加收)150次（居民医保98次、职工医保52次），涉及医保基金569.20元，其中318.65元在日常检查及2022年医疗保险基金审计时已进行处罚，剩余未处罚医保基金250.55元（居民医保基金132.75元、职工医保基金117.80元）。

9.腰椎间盘突出推拿治疗收费数量超实际住院天数，涉及腰椎间盘突出推拿治疗183次（居民医保102.5次、职工医保80.5次），涉及医保基金5019.19元，其中2756.14元在日常检查及2022年医疗保险基金审计时已进行处罚，剩余未处罚医保基金2263.05元（居民医保基金1799.41元、职工医保基金463.64元）。

10.收取呼吸机吸痰护理费用超医保规定的每天收费不超过2次的标准，涉及呼吸机吸痰护理115.5次（居民医保97.5次、职工医保18次），涉及医保基金2013.84元，其中881.40元在日常检查及2022年医疗保险基金审计时已进行处罚，剩余未处罚医保基金1132.44元（居民医保基金787.80元、职工医保基金344.64元）。

你单位上述10项违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金9570.11元（其中居民医保基金7692.84元、职工医保基金1877.27元）。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位超标准收费违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金9570.11元（其中居民医保基金7692.84元、职工医保基金1877.27元），处罚款9570.11元。

以上违法事实，有《云阳县审计局关于云阳县人民医院等14家医疗机构涉嫌违规报销医保积极的审计事项移送处理书》（云阳审移〔2024〕8号）及附件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第84号）、云阳县医疗保障局检查笔录（云阳县人民医院2024年9月3日09：50-2024年9月4日17:20）、云阳县医疗保障局询问笔录（梅*艳）、云阳县人民医院违规明细确认表、云阳县人民医院2021年1月至2022年9月医疗保险基金审计问题类疑点核实情况表、云阳县人民医院收取“单胎顺产接生”费用，同时收取“阴道裂伤缝合术”费用明细表、收取“关节穿刺术”费用，同时收取“关节穿刺术(关节腔减压术)”费用明细表、收取“开髓引流术”费用，同时收取“局部浸润麻醉”费用明细表、收取“颅内动静脉畸形切除术”费用，同时收取“颅内血肿清除术”费用明细表、收取“人工流产术”费用，同时收取“宫颈扩张术”费用明细表、收取“牙髓失活术”费用，同时收取“开髓引流术”费用明细表、收取“回肠膀胱术”费用，同时收取“阑尾切除术”费用明细表、收取“眼压检查”费用，同时收取“眼压检查(电眼压计法)”费用明细表、收取“平衡试验”费用，同时收取“平衡试验(变位试验)”、“平衡试验(位置性眼震试验)”费用明细表、收取“耳鸣检查”费用，同时收取“耳鸣检查(耳鸣治疗)”费用明细表、收取“口内脓肿切开引流术”费用，同时收取“局部浸润麻醉”费用明细表、收取“颅内血肿清除术”费用，同时收取“颅内血肿清除术(单纯硬膜外)”、“颅内血肿清除术(脑内血肿)”费用明细表、收取“刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用明细表、收取“刮宫术(分段诊断性刮宫)”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用明细表、收取“产后刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用明细表、收取“葡萄胎刮宫术”费用，同时收取“宫颈内口探查术”、“宫颈扩张术”费用明细表、收取“经鼻内镜鼻窦手术”费用，同时收取“经鼻内镜鼻窦手术(蝶窦)”费用明细表、收取“截根术”费用，同时收取“牙龈翻瓣术”费用明细表、收取“下颌骨骨折切开复位内固定术”费用，同时收取“颌骨骨折颌间固定术”费用明细表、胃肠减压收费超住院天数明细表、肠内营养灌注收费次数超住院天数明细表、呼吸机吸痰护理每天收费超过2次明细表、中药涂擦治疗、中药涂擦治疗(大于10%体表面积加收）一次住院收费超过5次明细表、腰椎间盘突出推拿治疗一次住院超过住院天数明细表、穴位贴敷治疗一次住院报销超过20个穴位明细表、持续有创性血压监测、临时起搏器应用收费大于住院最大收费小时数明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年10月9日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上两项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金35600.38元（其中居民医保基金33723.11元、职工医保基金1877.27元），处罚款35600.38元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金33723.11元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金1877.27元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年10月17日